20 aprile 2020
VIRUS E MEDICINA Tramonte: «Due terzi dei decessi legati a coagulazione intravasale disseminata»
STEZZANO – In piena emergenza CoronaVirus, lasciamo la parola al professor Silvano Tramonte, medico chirurgo e implantologo di fama mondiale, anima dei Centri Tramonte di Milano e Stezzano, che ha deciso di aiutarci a fotografare la situazione, dalla sua origine ad oggi, di aiutarci a capire meglio, dal punto di vista medico-scientifico, cosa sta accadendo, quali sono gli scenari attuali e quali quelli futuri. La sua sarà una rubrica, a puntate, nella quale ogni settimana cercherà di sviscerare per noi alcune delle questioni relative all’emergenza planetaria che ci ha colpiti. In questa quarta puntata si occupa di morti da trombosi, allungamento della quarantena da 14 a 28 giorni, i test sierologici e l’incidenza del virus sugli immudepressi.. Le morti da trombosi «Uno degli errori che hanno connotato questo evento pandemico, evidentemente ma è un’opinione personale, è stato non procedere immediatamente alla verifica autoptica delle cause di morte. Questo non ci ha permesso di scoprire fin da subito un dato importantissimo e cioè che in molti pazienti la causa della morte non era la polmonite interstiziale bilaterale ma la coagulazione intravasale disseminata (CID), un’anomalia della coagulazione che porta il sangue a formare coaguli all’interno dei vasi che diventano veri e propri trombi che partono determinando ischemie a tutti i livelli e l’incapacità del sangue di svolgere la sua funzione normale di scambio polmonare tra CO2 (anidride carbonica) da espellere e O2 (ossigeno) da catturare. Il disguido è probabilmente dovuto al fatto che le TAC mostravano un quadro radiologico polmonare assai specifico e chiaro mentre la CID non è affatto visibile. Di qui la ventilazione in Terapia Intensiva. Però questi pazienti erano anche portatori, nella maggior parte, di patologie preesistenti le cui terapie parevano conferire una sorta di protezione. E così, associando pian piano i dati e valutando certe corrispondenze si cominciarono a fare supposizioni che poi le autopsie confermarono. Due terzi e passa dei decessi, dunque, era dovuto non a polmonite ma a coagulazione intravasale disseminata. Ma la CID è malattia nota e trattabile, abbiamo i farmaci. Dunque si aprono scenari terapeutici e profilattici estremamente interessanti. L’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha dato un segnale per quello che riguarda l’uso in prevenzione delle eparine a basso peso molecolare (anticoagulante) nei pazienti Covid-19, ma ha anche già approvato uno studio specifico per valutare gli effetti della somministrazione di dosi medio-alte del farmaco per curare eventi tromboembolici già in atto e che spesso portano alla morte dei pazienti. Si attende ora il via libera del comitato etico dell’Istituto Spallanzani di Roma. Devo sottolineare il fatto che si necessita l’approvazione del comitato bioetico perché tutte le cure che non sono autorizzate specificatamente, e dopo le necessarie ricerche sperimentali e poi su animali e poi sull’uomo, ricadono sotto la qualifica di cure compassionevoli e come tali vanno però autorizzate in particolari circostanze, evitando tutto l’iter standard per l’autorizzazione di un farmaco. Detto questo, va detto anche che nessuno deve pensare di andare in farmacia a comperare un farmaco anticoagulante per procurarsi una difesa dal virus fai da te: i farmaci anticoagulanti sono farmaci da usare con molta cautela perché, come dice il loro nome, impediscono la coagulazione del sangue, e se il sangue non coagula ci si espone al rischio emorragia, esterna o, peggio perché invisibile, interna». I test sierologici «Qualcuno di voi ricorderà che ne abbiamo parlato nei precedenti articoli e li avevamo indicati come necessari per la ripresa delle attività. Ora la notizia dell’arrivo del test. Questa è una grande notizia. Vuol dire che si comincia ad agire sul territorio, fuori dagli ospedali, con uno strumento capace di dividere pazienti immuni, in possesso cioè di anticorpi anti SARS-COV-2, da pazienti non immuni o con dubbio di infezione in atto anche se non sintomatici. Cosa che permetterebbe di selezionare una forza lavoro in grado di rimettere in funzione le attività e l’economia non più suscettibile di contagiarsi né contagiare, e di conseguenza isolare gli altri se infetti o tenerli al sicuro se non infetti ma non immuni. I test sierologici sono molto precisi, valutando la presenza ed il livello di anticorpi circolanti nel sangue e potendo distinguerli tra loro in funzione del tipo, cosa che permette, in linea di massima, di sapere se il sistema immunitario di quel paziente ha affrontato e debellato il virus e non è più infetto o lo sta affrontando nel momento del prelievo e dunque è ancora infetto. Il tutto, eventualmente, sottoposto a verifica a mezzo tampone». Quarantena a 28 giorni «Ha fatto bene. Gli antichi, che non avevano né la fretta né le urgenze produttive ed economiche che abbiamo noi e contavano il tempo in settimane e non in minuti come facciamo noi, applicavano quarantene cautelative di 40 giorni, soprattutto alle navi nei porti. Per questo si chiama quarantena. Come ho già detto molte volte, questo virus ha caratteristiche che ancora ci sono ignote, non poche e neppure poco importanti. Una di queste incertezze l’abbiamo proprio sui tempi: inizio e durata dell’incubazione dal momento dell’infezione, durata della fase contagiosa, durata della positività al tampone ecc. ecc. E’ ben vero che più si abbatte la carica virale, cosa che avviene progressivamente col passare dei giorni, e meno contagioso resta il paziente ma contagioso resta e se entra in contatto con un soggetto debole o immunodepresso ecco che quella pur debole carica virale potrebbe essere sufficiente a mettere in pericolo l’inconsapevole interlocutore. Ci sono casi di pazienti rimasti positivi fino a una trentina di giorni; il sindaco di Soresina è ancora positivo dopo oltre un mese. Risulta, quindi, evidente a tutti che se vogliamo ricominciare a vivere e lavorare in sicurezza dobbiamo creare i presupposti per questa sicurezza e cioè la somministrazione dei test sierologici per la individuazione dei pazienti con immunità certa, una quarantena adeguata a circoscrivere i focolai residui, le terapie adeguate per la profilassi e la cura del COVID-19. Dunque si, per quanto sembri tautologico, lo definirei un provvedimento necessario con valenza preventiva». Covid e immunodepressi «Chi sono gli immunodepressi? Tutti quei pazienti che, affetti da talune patologie o in conseguenza di talune terapie cui debbono sottomettersi, presentano un sistema immunocompetente indebolito (depresso). Il sistema immunocompetente è l’insieme di tutte le difese che un organismo può mettere in campo per difendersi dalle aggressioni esterne, rappresentate da patogeni capaci di infettare, tra cui appunto i virus. E’ evidente che un sistema immunitario indebolito presenterà una debole risposta difensiva, sia in numero sia in qualità, di quelle cellule che rappresentano il nostro esercito personale. Quindi tutti coloro che, a qualunque titolo, presentano un sistema immunitario depresso saranno più facilmente soggetti all’infezione e più facilmente questa infezione sarà grave. Non a caso il Sars-COV-2 colpisce soprattutto gli anziani, con cattivo stato di salute, età molto avanzata, patologie plurime in atto. Di qui l’importanza dell’isolamento per questo genere di pazienti». Prof. Silvano U. Tramonte
Trombosi, ecco i dati
E’ stato dunque effettuato uno studio allo scopo di descrivere le caratteristiche della coagulazione dei pazienti con polmonite da nuovo coronavirus (NCP). Il 71,4% dei non sopravvissuti e lo 0,6% dei sopravvissuti corrispondeva ai criteri diagnostici della coagulazione intravascolare disseminata (CID) nel corso della degenza ospedaliera. Il presente studio dimostra dunque che le anomalie della coagulazione, e in particolare livelli elevati di D-dimero ed FDP, sono comuni nei soggetti deceduti per NCP. (J Thromb Haemost online 2020)
articolo pubblicato morti da trombosi
